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    2016 SOSORT指南:生長期特發性脊柱側凸的矯形和康復治療
    瀏覽: | 發布時間:2021-05-09 09:02:39 | 文章來源:

    摘要

    背景:

    國際脊柱側凸矯形與康復治療科學學會(SOSORT)于2005年制定了第一個指南,并于2011年更新了該指南。最近發表的關于特發性脊柱側凸保守治療方法(支具和訓練)效果的高質量臨床試驗促使我們更新了最新的指南版本。目的是使指南與新的科學證據相一致,以確保更快地將知識轉移到特發性脊柱側凸保守治療(CTIS)的臨床實踐中。

     

    方法:

    在CTIS領域工作的醫生、研究人員和相關健康從業者參與2016年指南的制定。多個文獻回顧了CTIS的證據(評估、矯形支具、物理治療、物理治療性脊柱側凸專項訓練(PSSE)和其他CTIS)。文件、建議和實際方法流程圖是使用德爾菲程序編制的,并于2016年5月,在加拿大班夫舉行的第一次SOSORT/IRSSD聯合會議期間得到了完善。

     

    結果:

    2016年新指南的內容包括:特發性脊柱側凸的背景,用臨床流程圖描述不同人群的CTIS方法,以及關于評估、矯形支具、PSSE和其他CTIS的文獻綜述和建議。本指南共包括68項建議,分為以下主題:支具(n=25)、預防生長期脊柱側凸進展的PSSE(n=12)、支具治療和手術治療期間的PSSE(n=6)、其他保守治療(n=2)、呼吸功能和運動(n=3)、一般體育活動(n=6);評估(n=14)。根據商定的證據強度和等級評定量表,有2項關于支具的建議和1項關于PSSE的建議達到了“I”級和“II”級。根據I級證據,有3項建議達到A級建議的強度(2項用于支具,1項用于評估);39項建議達到B級建議的強度(20項用于支具,13項用于PSSE,6項用于評估)。每種治療的每一級證據的論文數量見表8。

     

    結論:

    2016年SOSORT指南是根據CTIS的現有證據制定的。在過去的幾年里,5年來,高質量的證據開始出現,特別是在支具(一個大型多中心試驗)和PSSE(三個單中心隨機對照試驗)的療效方面。提出了若干A級建議。盡管高質量的證據越來越多,但研究方案的異質性限制了建議的普遍性。正如SOSORT和脊柱側凸研究學會(SRS)非手術治療委員會所承認的那樣,有必要對保守治療效果的研究方法進行標準化。.

     

    關鍵詞:

    特發性脊柱側凸,治療,指南

     

    前提

    授權:

    這是由國際脊柱側凸矯形與康復治療科學學會(SOSORT)推廣的指南的第三版。2005年在米蘭制定了第一條指南,2006年發表在《脊柱側凸和脊柱畸形雜志》,隨后在2012年更新了指南。根據近5年來脊柱側凸保守治療的新證據,我們再次對其進行了修正。SOSORT委員會的目標是使指南與新的科學證據相一致,并提供最新的建議,以確保更快地將知識運用到特發性脊柱側凸保守治療(CTIS)的臨床實踐中。為了深入更新每個章節,決定將指南的下一次更新分為不同的章節,下一次更新將在2019年進行關于特發性脊柱側凸的一般信息章節的更新,然后2年后(2021年)將發布支具章節并更新當前知識。訓練章節將在2年后的2023年進行,評估將在2025年更新。

     

    委員會:

    該委員會向所有決定堅持該項目的SOSORT成員開放,現在由SOSORT咨詢委員會成員、SOSORT前任主席Stefano Negrini領導的SOSORT成員小組組成,并由SOSORT科學委員會成員Angelo Gabriele Aulisa協助。

     

    內容:

    2016年SOSORT指南關于“生長期特發性脊柱側凸的矯形和康復治療”的文件內容包括:

    1. 方法

    2. 特發性脊柱側凸的背景

    3. 不同患者特發性脊柱側凸保守治療的方法及實用流程圖

    4. 文獻回顧和建議的評估,支具,物理治療,物理治療脊柱側凸專項訓練(PSSE)和其他保守治療

     

    范圍、目的和應用:

    這些指南的目的是對生長期脊柱側凸的保守治療提出循證的最新回顧和臨床建議。在使用德爾菲方法的多個結構化調查中討論了對日常臨床實踐很重要的多個灰色區域,這些灰色區域不可能提供基于證據的建議(附加文件1)。

     

    該指南適用于所有生長期特發性脊柱側凸患者。他們評估的主要臨床問題包括:

    如何評估患者?

    應該提供哪種保守治療?如何提供?

    應如何和何時應用支具?

    應該如何和何時使用訓練?

     

    準則的制定:

    參與脊柱側凸保守治療的各類專業人員包括:??漆t師(骨科、物理和康復醫學、精神病學)和相關的衛生專業人員(矯形師、物理治療師、整脊師)。

     

    這些指南是由脊柱側凸矯形與康復治療學會(SOSORT)制定的,其重點是脊柱側凸的保守治療方法。另外兩個致力于脊柱畸形研究和治療的國際科學協會,主要側重于外科治療(脊柱側凸研究協會SRS)或普通研究(國際脊柱畸形研究協會IRSSD)。SRS和IRSSD沒有參與指南的制定,盡管這些協會的一些成員也是SOSORT的成員。此外,在SOSORT/IRSSD聯席會議期間達成了最終共識。

     

    患者通過美國國家脊柱側凸基金會(代表25000名脊柱側凸患者)參與了指南的制定。

     

    指南的目標用戶:

    這些指導方針針對參與保守治療脊柱側凸的專業人員及其患者。

     

    適用性:

    這些指南將發表在開放獲取期刊《脊柱側凸和脊柱疾患》上(http://www.scolio-sisjournal.com). 開放獲取將確保全球利益相關者社區的可見性和可訪問性,包括對脊柱側凸保守治療感興趣的研究人員和從業者以及患者。來自世界各地的專業人士參與的共識進程應提供一份客觀的文件,供各種感興趣的組織和第三方付款人審查,以深入了解治療模式。與此同時,最終應考慮采用單一國家的適應辦法。準則本身應作為這些國家文件的基礎。

     

     

    特發性脊柱側凸的一般信息

    定義:

    脊柱側凸是由脊柱、胸部和軀干的形狀和位置的變化組成的一組異質性疾病的總稱。

     

    希波克拉底談到“脊柱脫位”,收集了所有的脊椎偏差。

     

    Galen定義了第一個“脊柱側凸”(skolios,意思是彎曲或彎曲),意思是脊柱側彎異常。“結構性脊柱側凸”或僅僅是脊柱側凸,必須與“功能性脊柱側凸”區別開來,后者是一種繼發于已知脊柱外原因(如下肢縮短或椎旁肌張力不對稱)的脊柱彎曲。通常在根本原因消除后(如臥位)部分減少或完全消退。功能性脊柱側凸不是本文的主題。

     

    特發性脊柱側凸這一術語是由Kleinberg提出的,它適用于所有無法找到導致畸形原因的特定疾病的患者;事實上,它發生在明顯健康的兒童身上,并且在任何快速生長期都可以在多種因素的作用下進展。

     

    根據定義,特發性脊柱側凸的來源不明,可能是由于幾個原因。病因上,特發性脊柱側凸引起的脊柱畸形可定義為具有多因素病因的綜合征的標志。一般大多數情況,脊柱側凸表現為一個孤立的畸形,但進一步研究可能會發現其他重要的亞臨床癥狀。特發性脊柱側凸被描述為脊柱扭轉畸形,多個扭轉區域由一個連接區連接,每個區域包括不同數量的形態上的脊柱前凸、椎體平移、和旋轉到同一側。盡管如此,從中央脊柱側彎區(頂點)的中矢狀面看,與繼發性脊柱前相對過度生長有關的形態前凸(平背)幾乎是不變的,在側位片(患者的中矢狀面)上觀察脊柱時,脊柱的幾何結構變化很大,軀干畸形和背部不對稱與脊柱畸形相關,但在某些情況下可能存在顯著差異。

     

    冠狀面的曲度(正位的AP放射線照片)受到“上端椎”和“下端椎”的限制,兩者都作為測量Cobb角的參考水平。

     

    脊柱側凸研究學會(SRS)建議,當Cobb角為10°或更大時,并且可以識別軸向旋轉,可以確認診斷。最大軸向旋轉在頂椎測量。然而,Cobb角小于10°時仍可以看到結構性脊柱側凸,并有可能進展。進展性脊柱側凸多見于青春期生長突增期的女孩,稱為進行性特發性脊柱側凸。如果不及時治療,可能導致嚴重的軀干畸形,限制了胸部的運動能力、功能生物力學、運動能力、身體素質和工作能力,所有這些因素都與生活質量的損害有關。

     

    流行病學:

    在大約20%的病例中,脊柱側凸繼發于另一個病理過程。其余80%為特發性脊柱側凸。青少年特發性脊柱側凸(AIS)Cobb角大于10°發生在普通人群中,患病率從0.93%到12%:2%到3%是文獻中最常發現的值,有人認為發病率隨緯度變化而變化。

     

    這些確診病例中約10%需要保守治療,約0.1-0.3%需要手術矯正畸形。AIS的進展更常見于女性。當Cobb角為10到20°時,受影響的女孩與男孩的比例相似(1.3:1),Cobb角20°到30°之間的增加到5.4:1,Cobb角30°以上的增加到7:1。如果生長完成時的脊柱側凸角度超過“臨界閾值”(大多數作者假設它在30°和50°之間),則成人生活中出現健康問題、生活質量下降、美容畸形和可見殘疾、疼痛和漸進性功能限制的風險更高。

     

     

    病因學:

    脊柱側凸的病因尚未明了。脊柱側凸的原因有可能存在于先天性或后天性脊柱結構紊亂。這類畸形患者通常伴有腦干結構不對稱、感覺和平衡障礙、血小板和膠原功能紊亂等并存的異常。遺傳因素在脊柱軸性疾病發展中的作用也被強調,并被脊柱側凸的家族化趨勢所證實,研究人員認為這是雌激素受體結構和功能的遺傳性疾病。許多作者指出,脊柱側凸的原因是全身性疾病,其中包括粘多糖和脂蛋白綜合征。20世紀90年代,一組研究人員在Dubousset的指導下提出,脊柱側凸的發生是由于褪黑素合成障礙所造成的。他們通過松果體切除術使雞的脊柱發生彎曲,后來改善了褪黑素缺乏癥,發現動物脊柱側凸的發病率降低了。Machida報道,患有快速進行性特發性脊柱側凸的女孩其血清褪黑素水平較低。他的發現受到了其他作者的質疑,他們發現脊柱側彎女孩和健康對照組的褪黑激素水平沒有差異。目前,褪黑素在脊柱側發病機制中的作用有限。褪黑素在脊柱側凸病因中的可能作用也與不同地理緯度的初潮年齡中進行了討論。根據最近的研究,鈣調素可能會干擾體內褪黑素的水平。Kindsfater等人評估了鈣調素水平,以確定彎弧進展的風險?;谶@一假設,褪黑素在脊柱側凸的自發誘導中起次要作用,它是與鈣調素相互作用的結果,鈣調素是一種具有鈣離子受體的蛋白質,因此能夠影響骨骼肌的收縮能力;它也存在于血小板中(在12個月內脊柱側彎進展率超過10°的患者中,血小板中的水平更高)

     

    其他作者評估了IL-6和MMPs基因變異與脊柱側凸相關的可能性,并認為MMP-3和IL-6啟動子多態性是脊柱側凸遺傳易感性的重要因素。最近研究發現,BNC2表達增加與AIS的病因有關??傊?,脊柱側凸的病因尚未完全闡明?;趯μ匕l性脊柱側凸發展的各種觀點,我們可以假設一個多因素的起源。上述意見是補充性的,而不是相互排斥的。同時,他們解釋了兒童和青少年脊柱發育障礙的復雜決定因素和相互關系。

     

    自然史:

    特發性脊柱側凸(IS)有可能在兒童和青少年時期隨時發生。它最常發生在生長突增期,第一個是在出生后的頭幾個月,一般在6到24個月之間,第二個是在5到8歲之間,這是一個生長高峰,而在青春期生長突增最為重要和迅速,一般在11到14歲之間。脊柱曲度的發展速度在青春期開始時變化最快。

     

    根據評估第三性成熟特征的Tanner量表,這個時期對應于女孩的S2和P2階段,男孩的T2和P2階段。青春期的快速生長始于四肢的縱向生長加速,這會導致身體的暫時失調(長四肢和短軀干)。然后,中軸骨出現縱向生長。這是一個時期的最顯著的進展是。在大約2/3的青春期生長突增期后,女孩經歷月經初潮,這表明生長高峰已經過去,脊柱側凸發展的風險逐漸降低。脊柱發育完全后,特發性脊柱側凸的進展可能性要低得多。成年后,由于進行性骨畸形和脊柱塌陷,IS可能會加劇。這種現象尤其在嚴重度超過50°的脊柱側凸中有報道,而當彎弧超過30°時,進展的風險開始增加;不太嚴重的特發性脊柱側凸彎弧通常保持穩定。然而,到目前為止,成人脊柱側凸的自然史還不為人所知,而且這種進展仍有可能有一些高峰期。一般來說,在成人脊柱側凸中,具有旋轉性脫位延遲風險的AIS的演變與幾年內迅速轉變為旋轉性脫位的“新發”脊柱側凸應區分開來。

     

    分類:

    近年來,許多不同的特發性脊柱側凸分類已經提出,但不是所有的都適合保守治療或目前用于研究目的以外的領域。利用標準或數字放射成像技術對脊柱畸形進行三維重建的最新進展可以使脊柱側凸畸形在所有空間平面的分析更加深入。在本文中,我們介紹了SOSORT共識認可的分類(表3)。

     

    按時間順序的:

    James提出脊柱側凸應根據診斷為畸形的兒童的年齡進行分類(表3)。這種分類很重要,因為從脊柱側彎的診斷到發育中的兒童完成生長的時間越長,發展成更嚴重和復雜畸形的風險就越大。今天,一般術語“早發性脊柱側凸”有時被用來分類嬰兒和青少年脊柱側凸,但我們更喜歡詹姆斯分類,因為事實上,嬰兒脊柱側凸有不同的預后。

     

    事實上,新生兒有先天性體位性脊柱側凸曲線,這是一種綜合征,通常由懷孕期間胎兒位置不當引起的宮內壓迫引起,但它們代表了特殊情況。這種曲度不是三平面畸形,通常會自發緩解。由于髖關節活動的范圍往往是不對稱的,兒童更喜歡將頭放在一側,所以通?;夭捎缅憻捄腕w位矯正的方法進行糾正。檢查通常顯示這些嬰兒的脊柱曲度逐漸緩解,因此這種脊柱側凸曲線可歸類為遞減性。

     

    Cobb角:

    根據Cobb法則,在站立位胸片上測量的脊柱側凸角度是治療特發性脊柱側凸的決定性因素之一,它與所有治療決定直接相關。許多不同的分類都是基于這些角度的測量,但沒有一個系統有廣泛的有效性。然而,在一些閾值上達成了一致意見:

    脊柱側凸10°以下,不應作脊柱側凸診斷。Cobb角的互信度是眾所周知的,并且該準則的潛在局限性是明確的。另一方面,結構性脊柱側凸的定義需要一個簡單明了的標準。

     

    30°以上的脊柱側凸,成年后進展的風險增加,面臨健康問題的風險和生活質量的降低。

    50°以上,人們一致認為,這幾乎可以確定脊柱側凸將在成年后將繼續發展,并導致健康問題和生活質量下降。

     

    根據這些閾值,并考慮到測量Cobb角的公認測量誤差為5°,做出了非常重要的決定。當在射線照片上手動測量時,最常引用的Cobb角測量誤差也為5°。然而,新的計算機輔助測量方法的測量誤差較小,從1.22°到3.6°。在進行臨床決策時,應考慮相應方法的測量誤差閾值。

     

    局部解剖:

    最常用的特發性脊柱側凸的分類是基于脊柱畸形在冠狀面的解剖位置。Ponseti(基于Schulthess的研究)提出的分類法區分了四種主要類型的脊柱側凸:胸椎、腰椎、胸腰椎和S形。這種分類是最古老的。如表3所示。它既可用于保守治療,也可用于脊柱側凸的術前分類。另外兩種基于脊柱畸形解剖部位的特發性脊柱側凸分類系統已被提出并用于術前規劃。最廣泛用于手術治療的是Lenke分類法。然而,這一分類使用了一些客觀標準,使其不適用于非手術治療。輕度脊柱側凸有非手術治療、特殊訓練或支具的指征,不能根據Lenke客觀標準正確分類。接受非手術治療的患者很少接受側彎X光片檢查,甚至在這種情況下,也應遵循“在側彎X光片bending像上發現近側胸部、主胸廓、胸腰椎或腰椎區域至少25°的殘余冠狀曲線作為結構曲線的定義”的標準,不適用于15°至30°范圍內的脊柱側凸。由于這些指南涉及保守治療,上述分類在此不再討論。此外,為了外科方面的研究,人們努力對三維進行臨床評估;最近,提出了幾種三維分類法,但臨床實踐中最有用的分類法尚未確定。

     

    Rigo分類法:

    許多臨床醫生和支具開發人員將治療建立在一些普遍和個體化的標準上,而不是像Rigo-Cheneau支具和Spinecor系統那樣,建立在能夠指導支具安裝和構造的分類上。Rigo分類已被這些指南接受(LoE VI)。它們是專門為Rigo Chenau支具設計和治療相關而開發的。Rigo Chenau分類法的發展是為了定義有效支具設計和制造所需的具體矯正原則而制定的。分類包括放射學和臨床標準。放射學標準用于區分五種基本類型的彎弧,包括(I)不平衡胸椎(或3彎弧型),(II)真雙(或4彎弧型),(III)平衡胸椎和假雙(不3不4),(IV)單腰彎和(V)單胸腰彎。除了放射學標準外,Rigo分類還包括根據SRS術語的彎弧模式、過渡點的平衡/不平衡以及L4-5反向傾斜。對這種分類進行了觀察者內和觀察者間的可靠性評估:觀察者內Kappa值為0.87(接受度>0.70);觀察者間Kappa值在0.61到0.81之間波動,平均值為0.71(接受度>0.70)。

     

    生長期特發性脊柱側凸的循證臨床治療

    保守治療的目標:

    總體目標

     

    SOSORT 2005年發表了一篇題為“為什么我們要治療青少年特發性脊柱側凸?對于我們的患者,我們希望獲得什么和避免什么”,可以以此作為關于這個主題的具體見解的參考。在本指南中,最普遍的治療目標見表4。

     

    特發性脊柱側凸保守治療的目標可分為兩組:形態學和功能性。第一個方面與美學有關,美學被SOSORT專家定義為治療的首要目標。這兩個方面都與患者的生活質量、心理健康和殘疾有關(根據SOSORT專家定義為第二、第三和第四個目標)。

     

    特發性脊柱側凸綜合保守治療的基本目標如下:

    1.在青春期停止彎弧進展(甚至可能減少)

    2.預防或治療呼吸功能障礙

    3.預防或治療脊柱疼痛綜合征

    4.通過姿勢矯正提高美學水平

     

    為了在青春期阻止彎弧進展(甚至可能減少)。

     

    最近,一項多中心隨機對照試驗證明,盡管總體上來說,彎弧并沒有明顯的改善,支具依然可以有效地防止側凸發展到做手術的程度(定義為≥50°)。此外,一項長期隨機對照試驗發現,PSSE改善了AIS患者骨骼成熟時的Cobb角。目前的證據表明,保守治療脊柱側凸可以有效阻止彎弧的進展,以及改善骨骼成熟時的彎弧。

     

    即使根據SRS標準進行的最新研究論文表明,也有可能獲得一定量的彎弧矯正,防止進一步發展也是可能的,而且通常是足夠的。

     

    為了預防或治療呼吸功能障礙。

     

    畸形的形態特征與對身體機能的影響密切相關。根據彎弧的程度和彎弧發生的位置,彎弧可能影響呼吸功能。呼吸系統內最顯著的變化是由胸椎的彎曲引起的。

     

    為了預防或治療脊柱疼痛綜合征。

     

    在20至30歲的脊柱側凸患者中,疼痛患病率在統計學上存在顯著差異。在40多年的隨訪研究中,觀察到一組未經治療的特發性脊柱側凸患者與對照組相比,慢性疼痛相關主訴的患病率高出3倍,嚴重疼痛和陣發性疼痛的發病率高出20倍以上。疼痛相關主訴的發生可能是多因素引起的。

     

    在成人脊柱畸形患者中,與脊柱側凸彎弧的大小相比矢狀面參數對疼痛的影響最大。由于其與疼痛和殘疾的關系,強烈建議評估站立位全長正位和側位片的局部和整體對齊參數以及骨盆參數。此外,疼痛與三維滑脫、L3和L4終板傾角、腰椎前凸丟失和胸腰椎后凸顯著相關。

     

    基于彎弧類型和大小的SRS-Schwab分類與基于矢狀位骨盆和脊柱參數的特定指數相關已被證明是可靠的,并與成人脊柱畸形患者的生活質量相關。這個新的分類表明,有一些特定的參數能夠預測成年后疼痛和殘疾的風險。目前,還沒有研究證實是否有可能治療生長過程中的矢狀面改變,或者可能保守治療在先前支具治療的成年人中造成脊柱不平衡,或者同樣的治療是否能夠防止脊柱和骨盆矢狀面將來的改變。盡管存在這方面的知識差距,但專家們普遍認為,最好的治療方法不僅要考慮到脊柱在冠狀面上的矯正,還要考慮到脊柱矢狀面的正常維持或恢復。

     

    通過姿勢矯正改善容貌。

     

    生活質量受審美自我知覺和外表的顯著影響。因此,視覺矯正脊柱側凸相關的外軀干畸形是保守治療的重要課題。治療結果可以使用專門設計的問卷進行主觀視覺評估,也可以使用表面形貌和攝影方法進行客觀評估。

     

    生長過程中保守治療的具體目標

     

    生長期患者保守治療的具體目標應設定在基線水平(治療前X光檢查)。這些目標應被視為一個動態的連續性,可以根據患者臨床狀態的變化(畸形的變化、治療依從性、擬定的治療方案等)來調整。在這方面,我們可以定義以下目標:

     

    絕對目標:這些是保守治療的最低預期目標。如果沒有別的,至少應該達到這些目標。

    主要目標:這些是患者在每個特定臨床情況下開始治療的“最佳可能”目標。

    次要目標:當很明顯不可能達到主要目標時,這些是折衷的目標。

     

    根據這種方法,SOSORT已經達成了一個共識(證據強度VI-建議C的強度),如表5所示。本表列出了每種臨床情況可達到的主要和次要目標的最小值和最大值。所有患者在任何臨床情況下的絕對目標都是避免融合手術。2007年提出了第一個類似的方案:這些目標被應用于一些研究,并被證明是有用的。因此,我們在此提出這些治療目標,以應用于特發性脊柱側凸保守治療的臨床研究。

     

    循證臨床實踐方法:

     

    在這里,我們提出了一個治療強度方案(STS)(表7),它報告了所有可能的治療方法,這些治療方法可以從要求最少的到要求最高的(包括對患者的挑戰和可能的療效)。此外,STS是基于共識的(證據水平V-建議B的強度)。從STS開始,可以為PAS的每一個臨床情況說明可能提出的最小和最大治療方案:因此,STS中報告的最小和最大值之間的所有治療方案都可以考慮用于特定的臨床情況。表8和表9顯示了每級證據的論文數量以及每種治療的推薦強度。

     

    PAS有一些主要特點,構成了它的優勢和理由:

     

    PAS的提出是為了解決不同臨床醫生在臨床實踐中治療決策的差異。PAS防止可能錯誤的臨床決定(高于最大值:過度治療,低于最小值:治療不足)。

     

    它報告了一個真實的方法,因為大多數臨床醫生通常為一個病人選擇各種各樣的治療方法;最后的決定是在與病人討論并權衡臨床情況中涉及的各種風險因素之后作出的。

     

    事實上,PAS是根據Sibilla的“一步一步”理論開發的,該理論指出,對于每個患者,必須選擇正確的治療步驟,其中最有效的也是最苛刻的。因此,做出錯誤的決定意味著在特發性脊柱側凸的保守治療中面臨兩個主要錯誤之一:過度治療(患者負擔過重,療效沒有提高)或治療不足(治療很少或沒有療效)。

     

    根據定義,循證臨床實踐是循證醫學提供的知識、個人臨床專業知識和患者偏好之間的最佳整合。因此,不同的臨床醫生會對同一臨床問題的患者進行不同的治療;這種差異可能是由于患者的偏好或臨床醫生的專業知識。因此,針對特定的臨床情況提出明確的臨床方法是有問題的。相反,應該考慮一系列的選擇。

     

     

    保守治療

    以下所有治療方法都列在STS(表7)中,從影響最小的治療到影響最大的治療。關于每種方法的更多細節,可以參考脊柱側凸矯正技術和康復學校系列以及由《脊柱側凸和脊柱疾病雜志》發表的關于術語的共識論文。

     

    Nothing (No):無需治療。

     

    觀察(Ob):這是主動治療特發性脊柱側凸的第一步,包括定期的臨床評估和特定的隨訪期。根據具體的臨床情況,這種隨訪的時間從2個月、3個月、36個月到60個月不等。臨床評估不需要包括放射線照片:放射線照片通常在替代臨床評估期間進行。

     

    物理治療性脊柱側凸專項訓練(PSSE):PSSE包括所有形式的門診物理治療,有證據表明對某些脊柱側凸結果有影響,并將逐步在脊柱側凸康復學校系列中發表在脊柱側凸和脊柱疾患期刊上。這些指南的第三部分列出了它們。治療療程的頻率從每周2天到7天不等,這取決于技術的復雜性、動機和患者進行治療的能力。如果病人愿意充分合作,長期門診物理治療通常每周進行兩到四次。運動的實際形式主要取決于所選治療方法的特點。

     

    特殊住院康復(SIR):如果建議SIR進行修復,患者將在一個專門的醫療中心(醫院部門、療養院或類似形式的保?。┒冗^數周(通常為3-6周),在那里他們接受強化PSSE治療(每天幾個小時)。

     

    支具:它包括每天在指定時間段內使用的支具(矯正矯形器)。通常,它會一直穿到完全長成。主要的治療目標是阻止脊柱側彎的發展。SOSORT認為,使用硬性支具意味著在脫離支撐時使用練習。支具包括以下內容:

     

    夜間硬支具(每天8-12小時)(NTRB):主要在床上佩戴。

    軟支具(SB):主要包括SpineCor支具,也包括其他類似設計。

    部分時段硬支具(每天12-20小時)(PTRB):主要在校外和床上佩戴的硬支具。

    全天硬支具(每天20-24小時)或矯形石膏(FTRB):始終佩戴(在學校、家中、床上等)。這里也包括了矯形石膏 。有些學校將矯形石膏作為第一階段,以達到矯正的目的,然后用硬支具;矯形石膏被認為是嬰兒脊柱側凸的標準方法。最近,一種新的支架被開發出來,據稱可以達到與矯形石膏相同的效果。

     

    所有形式保守治療的一個共同特點是需要患者和護理者積極參與

     

    因此,教育、心理治療、結果的系統監測、患者依從性的評估以及治療過程中方法的驗證和修改被認為是保守治療的關鍵因素。為了達到最好的治療效果,保守治療應該由一個經驗豐富的治療團隊進行,包括醫生、康復治療師、矯形器師、可能還有心理醫生。支持小組和互聯網論壇也是保守治療的重要組成部分。

     

    預后因素:

     

    預后因素應與PAS一起使用,以便在最小和最大治療強度之間選擇合適的選項。以下因素被認為是脊柱側凸進展風險較高的可能決定因素:陽性家族史、皮膚和關節松弛(結締組織缺損)、生理性胸椎后凸變平(阻礙有效支撐)、軀干旋轉角度超過10°和生長突增。

     

    Bunnell報告說,10°脊柱側凸患者青春期開始時的進展風險為20%,20°脊柱側凸患者為60%,30°脊柱側凸患者為90%。在身高生長高峰年齡(女孩骨齡13歲)時,上述彎弧嚴重性閾值類別的進展風險分別為10%、30%和60%。在青春期的最后階段(至少是Risser II級),畸形進展的風險會大大降低,10°脊柱側凸的風險降至2%,20°脊柱側凸為20%,30°脊柱側凸為30%。對于男孩,IS進展的預后似乎更為樂觀。

     

    考慮到輕度(10°–20°)脊柱側凸彎弧的矢狀面脊柱輪廓與健康對照組的側面脊柱輪廓相似,有人提出,胸椎后凸畸形加上軸向旋轉,在IS發病機制中可能是代償性的,而不是病因。

     

    脊柱側凸不僅可以通過冠狀面的平移和水平面的旋轉影響脊柱,還可以通過改變脊柱的矢狀面來影響脊柱。不同類型的脊柱側凸表現出不同的矢狀面輪廓;一個例子是胸部脊柱側凸中平背的典型關聯。盡管脊柱側凸的病因尚不清楚,但一些作者假設具有特定矢狀面脊柱輪廓的患者似乎比其他患者更容易發生脊柱側凸。已經證明,脊柱的矢狀面輪廓取決于骨盆的位置,在決定脊柱的矢狀面平衡中起主要作用。

     

    最近的文獻描述了IS彎弧進展的病理機制。導致進展的因素包括重力效應、肌肉活動、引起前凸增大的反作用力、人類步態和生長引起的扭轉。椎間盤可以作為一個額外的形態學因素參與IS彎弧的進展。

     

    最近發展起來的遺傳評估,有53個位點,現在可以幫助預測IS進展的風險。確定所選基因的多態性是為了便于將患者分配到進展或穩定組。不幸的是,來自一個群體的數據在涉及其他群體的復制研究中往往沒有得到證實。一種被稱為ScoliScore的預測基因測試也被開發出來。盡管這些初步結果很有希望,但它們的普遍性仍不確定。

     

    最后,在最近幾年中,已經提出了幾種預測公式。以前的SOSORT指南是基于Lonstein和Carlson進展因子來評估特發性脊柱側凸的風險。由于沒有公式在特定研究中得到應用以驗證其真實準確性,因此我們不在這些指南中應用它們。

     

    在大量健康兒童中已經證明的廣泛的標準值,以及在生長過程中骨盆和矢狀面參數的公認變化可以顯著影響這些結果,并且很難得出明確的結論。此外,彎弧程度影響脊柱的矢狀面輪廓。因此,一些差異可能與每項研究中包括的人群的平均Cobb角有關。盡管仍有許多問題尚未解決,但矢狀面參數似乎與脊柱畸形的發展有關,我們建議在治療期間對其進行監測。

     

    支架治療:

    青少年的療效

    實際上SRS規定了支具隊列研究中需要遵循的一些方法標準。最佳納入標準包括:規定采用支具時年齡在10歲或10歲以上,Risser 0–2,主要彎弧角度25°至40°,無事先治療,如果為女性,則包括初潮前或月經初潮后1年以下。

     

    支具有效性的評估應包括:

    1.彎弧進展≤5°的患者百分比;成熟彎弧進展≥6°的患者百分比。

    2.成熟時彎弧超過45°的患者百分比和建議/進行過手術的患者百分比。

    3.超過成熟期的2年隨訪,以確定隨后接受手術的患者百分比。

     

    最近,與SOSOSORT和SRS協會聯合組織了一份具有一致共識的聲明,旨在建立一個研究框架,明確界定納入標準、方法和結果指標,以便更好和更容易地進行未來的綜合分析或比較研究。

     

    同這些標準一起,SOSORT提出了“在日常門診和臨床研究中使用正確支具治療特發性脊柱側凸的標準”, 此標準包含了14個推薦規范,按照6個領域(經驗/能力、行為、處方、實踐、支具檢查、隨訪)進行分組。采用了SOSORT的標準做進行的隊列研究在患者和治療管理方面可被認為是高質量的。至今,已經發布的6篇論文均具有這些特點。

     

    支具干預的劑量,依從性和質量

    在一項關于劑量效應的綜述中,Dolan和其同事發現穿戴支具時間長短的幾組中并未有太大差別,16-18小時(19-34%手術率)組、18-23小時(21-26%)組和夜間(17-25%);幾年后,這些結果在同一研究者進行的BrAIST隨機對照研究中得到了改善??陀^的監測支具佩戴時間使得支具干預的劑量和效果之間的關系顯現出來。1984年,Rowe的一項薈萃分析表明,23h方案明顯比任何其他治療方案更為成功,而8h方案和16h方案之間的差異并不顯著;需要注意的是,作者發現了這項薈萃分析的局限性,且非常重要。Allington和Bowen報告說,在30°以下和30°至40°之間的曲線上,全日和非全日支具處方沒有差異;Katz等人已經能夠通過熱傳感器檢查患者對支具的實際使用情況。logistic回歸分析顯示“劑量-反應”曲線,其中戴支架的時間越長,曲線進展越慢。在每天戴支架超過12小時的患者中,有82%的患者曲線沒有進展,而在每天戴支架少于7小時的患者中,這一比例只有31%。因此,劑量可以被認為是解釋支撐的一些結果的一個可能的主要因素:事實上,研究表明,每天斷開支具支撐的時間越多,畸形塌陷的次數就越多(“協奏曲效應”)。

     

    各項研究

     

     使用SRS/SOSORT標準所展開的研究中,我們發現:

     

    Janicki等人遵循了SRS的標準,在1個“意向治療”分析中,回顧性的對比了每天22小時穿戴定制胸腰骶矯形器(TLSO)和每晚8-10小時佩戴普羅維斯矯形器(Providence orthosis)的有效性。TLSO組48例,Providence組35例。在TLSO組,只有7例(15%)沒有進一步發展(≤5°),41例(85%)弧度增加了6°或者更多,其中30例彎弧超過45°。38名(79%)需要手術治療。在Providence組,11例(31%)曲度沒有進一步發展,24例(69%)弧度增加6°或更多,其中15例彎弧超過45°。21例(60%)需要手術。然而,這2組在基線上并不完全具有可比性。

     

    Coillard等人遵循了SRS標準,對采用支具進行治療的254名患者進行了前瞻性研究。254例患者中165例(64.9%)治療成功(矯正>5°或穩定± 5°)。46例未成年患者(18.1%)接受治療時需要結合手術。254名患者中有2名(0.7%)在成熟時曲線超過45°。

     

    Negrini等人遵循了SRS和SOSORT標準,回顧性的研究了42名女性和4位男性,這些病例的治療都遵循了其個人意愿,他們分別配備了Risser石膏,LYON和SPoRT支具(14-23小時/天,21-23小時/天,開始時7-18小時/天)。沒有患者進展超過45°,也沒有任何患者接受融合手術,在后面2年的隨訪中,85%的患者依然如此。只有2位患者(4%)情況變得更糟,均為單側胸彎弧,起始階段時,Cobb角為25°至30°,Risser 0。

     

    Aulisa等人遵循了SRS和SOSORT標準,回顧了50名采用漸進式短支具(PASB)治療胸腰椎彎曲的青少年女性。有94%的患者弧度得到了糾正,而且6%的患者弧度得到了穩定。沒有患者需要手術,沒有患者弧度進展超過45°。

     

    Aulisa等人遵循了SRS和SOSORT標準,回顧了40名采用漸進式短支具(PASB)治療腰椎彎曲的青少年女性。有82.5%的患者曲度得到了糾正,而17.5%的患者曲度得到了穩定,沒有患者出現曲度增加現象。

     

    Gammon等人遵循了SRS標準,比較了兩組患者的治療結果,這兩組患者通過傳統的硬性胸腰骶矯形器(TLSO:35名患者)或SpineCor軟性矯形器(32名患者)進行治療。使用更嚴格的結果測量(≤5°弧度進展)沒有發現顯著差異,因為TLSO和SpineCor的成功率分別為60%和53%。對于45°的患者,TLSO和SpineCor的成功率分別為80%和72%,無顯著差異。Guo等人遵循SRS標準并研究了2組:采用SpineCor (n = 20))和采用硬性支具(n = 18)的2組。在骨骼成熟之前,在SpineCor的7名(35.0%)患者和在硬性支具組的1名(5.6%)患者出現了曲度增加>5°。

     

    Zaborowska-Sapeta等人,包括符合SRS標準的病人,前瞻性地跟蹤了79例使用色努(Cheneau)支具治療的患者。在拆除支具1年后,他們發現25.3%的患者病情好轉,22.8%的患者病情穩定,39.2%終末檢查COBB的低于50°,超過50°的占12.7%;后者被認為具有手術指征。

     

    Aulisa等人,遵循了SRS和SOSORT標準,前瞻性的研究了接受了163名接受PASB治療,LYON支具和密爾沃基支具治療的青少年特發性脊柱側凸患者。88名(77.8%)患者得到了弧度矯正。18名(15.9%)病情穩定。7名(6.19%)有進展,其中4名被建議手術治療。放棄治療的26例患者中,在放棄治療時(平均12.5歲),19例(70.0%)達到弧線矯正,5例(19%)穩定,3例(11%)進展。

     

    Negrini等人,在對73名患者展開的前瞻性隊列研究中,他們采用了Sforzesco支架治療,遵循了SRS和SOSORT標準,34名(52.3%)患者病情好轉;7名(9.6%)出現惡化,其中1例進展超過45°,融合后采用意向治療分析,11例出現失?。?5.1%)。

     

    最后,Aulisa等人遵循SRS和SOSORT標準,對102名使用Lyon支具治療的患者進行了研究,這些患者來自前瞻性數據庫,結果發現:69名患者有明確的結果,17名患者放棄治療,16名患者仍在治療中。85.5%的患者完成了弧度矯正,13%的患者獲得了彎弧穩定,只有1.5%的患者弧度進展明顯。沒有一個病人被推薦手術后支撐。17名放棄治療的患者中,在放棄時(平均14.4歲),13名(77%)患者弧度得到了糾正,53(18%)名病情穩定,1例(5%)有進展。

     

    總之,在使用支具這事情上,這些研究顯示出高度的變異性。盡管在近期的研究當中,治療結果已經變好,但硬性支具的變異性非常高。與某些類型的硬性支具相比,軟支具的結果從好到壞具有很高的可變性;當使用SOSORT標準時,硬性支具獲得過最優的一次結果。還必須指出,不同出版物在治療脊柱側凸類型方面可以發現高度變異性,因此治療結果不同。

     

    研究情況

     

    最近,Weinstein等人進行了一項隨機對照研究,但由于支具的療效,試驗提前停止,支具后治療成功率為72%,而觀察后為48%。作者得出結論,支具顯著的降低了青少年脊柱側凸病例中高風險曲度到手術閾值的進展。這份研究用來和由Dolan發表的一份系統回顧進行對比。系統綜述僅包含了用英語編寫的一些研究,是否對觀察結果或TLSO進行了評估,以及樣品是否與支具的適應指征相匹配(骨骼不成熟,15歲或更少,COBB角度在20°至45°之間)。包括18份研究(3份僅觀察,15份支具)。盡管在手術適應癥方面有一定的一致性,但手術率差距也相當大,支具后為1%-43%,觀察后為13%-28%。合并后,支撐手術率為23%,而觀察組為22%。根據所呈現的證據,可得出結論,在AIS(青少年特發性脊柱側凸)方面,不能推薦某一種方法來替代另外一種方法來阻止對手術的需要。和觀察比起來,支具的使用得到了“任何層面上令人不安的不一致或無結論的研究”的支持。Dolan所使用的文章納入標準排除了對一些回顧性支具研究,因為他們將支具和訓練相結合。下文總結了有關運動和支具的研究。

     

    Weiss考慮了343例不同病因的脊柱側凸患者(僅女性),平均角度為33.4°,41例(12%)接受過手術。青少年特發性脊柱側凸手術率為7.3%。

     

    Rigo考慮了在起初階段平均角度為30°的106名患者,其中有97位隨訪直至脊柱停止生長,6例(5.6%)最終進行了脊柱融合。即使最壞分析,假設在隨訪中丟失了的所有的9位患者都展開了手術,這就使得可能進行脊柱融合的病例最多達到15例(14.1%)。

     

    Maruyama回顧了328名女性患者,平均COBB角度為32.4°。當弧度增加超過50°時,推薦手術治療。20名(6.1%)采用脊柱融合手術。其余患者弧度無明顯增加。

     

    2008年,Negrini針對首次評估超過30°的患者的手術率,使用支具治療和訓練治療的研究:他們是112名患者中的28人的一個亞組,治療開始時平均23.4 Cobb度。手術率分別為1.9%(療效分析)和9.1%(最差病例),對照組分別為0.9%和4.5%。

     

    數年前,Rowe展開了一項薈萃分析,比較了幾個最古老的研究結果的一致性。在所有的1910病患當中,1459名接受支具治療,322名接受電刺激治療,129名僅展開觀察。電刺激加權平均成功率為0.39,觀察加權平均成功率為0.49,每天戴8小時的矯形器為0.60,每天戴16小時的矯形器為0.62,每天戴23小時的矯形器為0.93,最后一項是統計學上最有效的治療方法。和其他相比,最有效的支具治療系統是Milwaukee支具和其他支具,而查爾斯頓支具(Charleston brace),只在夜間佩戴,是最不成功的,但統計上優于單獨觀察。

     

    有比其他支具更好的嗎?

     

    在文獻中對于支具的對比非常少。Zaina等人,和SOSORT以及SRS專家展開了Dephi 共識,展示了支具的最新技術。SOSORT專家未能就如何通過支具實現最佳可能矯正達成共識;雖然強調了三點機制的重要性,但關于如何合適的在胸凸處正確放置襯墊的問題大概有2個方向的爭論,50%的人士認為襯墊涵蓋住頂椎部位,另有50%認為襯墊應該放置在頂椎的尾部。關于矢量力的方向,有一致的共識,85%人士認為從背外側至腹內側,但對于產生這種力的襯墊的形狀未有定論。關于三維矯正的原理取得了高度共識(80%-85%),但是其建議方法卻非常多樣化。這種情況反映在世界各地所使用的不同矯正系統中。

     

    查閱關于對比不同支具的研究,我們發現有一個RCT(隨機對照實驗)指出TLSO(胸腰骶矯形器)要比SpineCor更有效;一項薈萃分析支持密爾沃基(Milwaukee)支具,而查爾斯頓(Charleston)支具效果較差一些;一項系統回顧發現下列融合手術率:波士頓(Boston)支具12-17%;多種支具(Boston、Charleston、TLSO)27-41%;夜間支具(Providence 或Charleston 支具)17-25%;TLSO或者Rosenberg支具25-33%;Wilmington為19-30%。

    三項回顧性研究也解決了這個問題:

    1、Providence夜間矯形器要比TLSO效果好。

    2、使用硬性TLSO和SpineCor取得了相同的結果。

    3、使用硬性支具比SpineCor效果好。

    當回顧了這些文獻之后,我們發現一個由Bunnell展開的古老的研究展現出類似的結果,研究稱在先期的回顧性研究中,TLSO和Milwaukee支具具有類似的效果,但是Montgomery的報告稱波士頓(Boston)支具相比相比于密爾沃基(Milwaukee)支具更成功一些,無論初始曲線大小和骨骼成熟度如何。Katz將Boston支具與Charleston彎曲支具進行了比較:在阻止曲線進一步增長和避免手術方面,前者要比后者更有效。尤其對于在36°至45°之間的患者中最為顯著,其中使用查爾斯頓支具治療的患者中,83%的患者曲線進展超過5°,而使用波士頓支具治療的患者中,這一比例為43%。

     

    Howard等人展示了一項在170患者中進行的回顧性隊列研究,這些患者均完成了支具治療:TLSO、Charleston和Milwaukee支具治療曲線進展超過10°的患者比例分別為14%、28%和43%,而接受手術的患者分別為18%、31%和23%。Weiss將使用Cheneau支具和 SpineCor的生存率進行了比較,將曲線進展作為時間點事件。對兩組患者青春期生長突增期的治療時間也進行了前瞻性隨訪。在治療24個月時,73%使用Cheneau支具的患者和33%使用SpineCor的患者仍在使用原支具進行治療;42個月時,相同的百分比分別為80%和8%。

     

    Yrjonen回顧性研究了36名腰椎和胸腰段脊柱側凸曲線小于35°的女性連續使用普羅維登斯(Providence)夜間支具:曲度增加超過5°的發生率為27%,另外36名患者,他們采用了oston支具進行了全日制治療,他們的曲度增加率為22%。

     

    Negrini在一項前瞻性配對對照研究中,基于SPoRT概念(對稱性、患者導向性、僵硬程度、三維變化、主動性),將經典的Lyon支具與新開發的Sforzesco支具進行了比較。2組人員治療后,所有影像學和臨床參數都顯著下降,除了使用Lyon支具的胸部COBB度數。從影像學上看,Sforzesco支具在矢狀面輪廓、美學和患者恢復方面優于Lyon支具(12例改善,3例不變,對比于另外一組的8例和5例)。

     

    Negrini還研究了一個前瞻性隊列,與Risser cast回顧性對照組相比,該隊列拒絕使用Sforzesco支具和手術治療。隨后將結果進行對比,兩組結果具有可比性,僅在脊柱側凸矯正方面存在微小差異。相反,脊柱的伸直度(矢狀生理曲線的減少)在Risser cast中要高得多,而在支具中則沒有臨床意義。

     

    De Mauroy對比了ART和Lyon支具。對148例脊柱側凸患者用ART支具治療1年后短期療效的前瞻性病例組與100例脊柱側凸患者用Lyon支具治療的回顧性病例組進行比較。這項研究表明,ART支具比Lyon支具有更好的放射學結果,并且這一趨勢在6個月和1年時進一步保持。

     

    Zaina對比了2種超剛性支具的影像學結果,ART支具和Sforzesco支具,結果類似,盡管ART支具對腰椎曲線的矯正效果更好。

     

    所有的這些研究不具備直接的可比性,因為入選標準和用來定義結果的要點有所不同。再者,在對比研究中,制作特定支具時所需要的特定的支撐能力可以發揮主要作用。在這方面,即使這不是一個很好的標準,與同一治療小組以前使用支具治療的歷史對照組進行比較也可以提供很好的見解。今天,無法確定哪個支具比另一個好,這也是促使SOSOSORT正式出版物開發支具專題系列的原因之一,在該系列中提出了不同的概念,以便對這些治療文書進行良好比較和更深入的了解。其實已經可以看到一些趨勢了,已經出現了新的理念來替代大多數的最具侵襲性的支具,就像數年前TLSOS替代密爾沃基支具,近來的夜間彎曲支具或者SpineCor替代了TLSO,在過去幾年Sforzesco支具和ART支架替代石膏模具的情況。但并不是所有的新理念都會被證明其有效性。同時,對舊觀念的重新定義和加強也一直沒有停止,如Cheneau、Boston或Lyon支具,當然也會有一些新的支具,如PASB、Sforzesco、ART和SpineCor支具。

     

    綜上所述,通過對所有這些針對青少年的研究,我們得到一個很明顯的結論,在最終的結果中,一些超出器材本身(支具)的東西其實扮演了很重要的角色。這些因素包括劑量,支具的質量,治療依從性,家族史,側彎類型,甚至側彎區域分配,還有我們將在下面簡要回顧的團隊方法。

     

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